日本成人先天性心疾患学会 - 入会申込フォーム

  • 貴学会への入会を希望し、会費を送金の上以下のとおり申し込みます。
お名前 姓    名 
よみがな せい    めい 
種別 正会員(医師)   正会員(医師以外の医療関係者)
正会員(一般の方で団体・賛助会員以外)   団体会員   賛助会員
送付物の送付先 ご勤務先  ご自宅
メールアドレス

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勤務先・所属 名称(所属)
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自宅 郵便番号
住所
電話番号
Fax
*年会費 正会員(医師) 5,000円
正会員(医師以外の医療関係者) 3,000円
正会員(一般の方で団体・賛助会員以外) 1,000円
団体会員 20,000円
賛助会員 5,000円
*会費振込口座 加入者名:日本成人先天性心疾患学会
【ゆうちょ銀行からの振込】振替口座番号:00180-8-655475
【他銀行からの振込】 銀行名:ゆうちょ銀行(9900) 預金種目:当座
店番:019 店名:〇一九店(ゼロイチキュウ店)口座番号:0655475