日本成人先天性心疾患学会 - 会員継続・入会申込フォーム
貴学会の会員として継続を希望し、会費を送金の上以下のとおり申し込みます。
貴学会への入会を希望し、会費を送金の上以下のとおり申し込みます。
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めい
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正会員（医師）
正会員（医師以外の医療関係者）
正会員以外の会員
団体会員
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勤務先
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自宅
郵便番号
〒
住所
電話番号
Fax
＊年会費
一般会員
5,000円
正会員（医師以外の医療関係者）
3,000円
正会員以外の会員
1,000円
団体会員
20,000円
賛助会員
5,000円
＊会費振込口座
加入者名：日本成人先天性心疾患学会
【ゆうちょ銀行からの振込】振替口座番号：００１８０-８-６５５４７５
【他銀行からの振込】 銀行名：ゆうちょ銀行（9900） 預金種目：当座
店番：019 店名：〇一九店（ゼロイチキュウ店）口座番号：０６５５４７５